上海市職工保障互助會上海市在職職工住院補充醫療互助保障計劃

                                            保障對象 
第一條 凡屬於上海市城鎮職工基本醫療保險保障範圍的在職職工均可由單位組織團體參保本計劃（參保人數不少於單位職工總數的75% 🧑‍🏭，職工總數小於等於10人的💄，必須100%參加）🔷。喪勞比照享受退休醫保待遇的在職職工應參加“退休職工住院補充醫療互助保障計劃”。 
                                            參保手續 
第二條 參保時必須提供以下材料🧑🏿‍🎤： 
1👨‍👨‍👦🫒、本月或上月的《上海市社會保險費繳納通知書》復印件； 
2、填寫完整並加蓋公章的《投保單》； 
3、用EXCEL或FOXPRO數據格式製作的參保職工名單的電腦盤片（工號或序號👨🏼‍🎓、姓名🏄🏻、身份證號和幹保四個字段）和與其相符的2份打印名單（享受“幹保”待遇的職工應在“幹保”字段寫“是”）💂‍♀️。為減少參保單位的工作量和提高參保人員信息的準確率👠，參保單位在滿期續保時，可從本會網站上下載上期參保名單（網址🚵🏼‍♀️：ww.shzbh.org.cn），並在該名單上作本期參保名單的增減後製成電腦盤片； 
4、上年參保的《投保單》。 
第三條 參保單位在起保日10天後❤️‍🥤，不能再為未參保職工辦理參保手續（新進單位的職工除外⬆️，但應提供社保“人員轉入核定表”或“建立帳戶核定表”復印件🧏🏽‍♀️，並必須在新職工進單位後兩個月內辦理參保手續）𓀍。 

                                           保障費 
第四條 繳費方式有2種，參保單位可任選1種： 
1、每份保障費50 元👷🏿‍♂️，保障期滿不返還。 
2、每份保障費2050元❎，保障期滿返還2050元👨🏼‍🦱👏🏽。 
第五條 被保障人在保障期限內只能參保 1 份，超出的份數視作無效。 

                                          保障期限 
第六條 保障期限為1年，自參保單位向本會繳納保障費並交齊符合要求的參保材料，且經本會同意承保並簽發《投保單》的次日零時起到保障期滿日的 24 時止🧑‍🔬。期滿後另辦續保手續（見本計劃第十五條）。 

                                          保障責任 
第七條 本計劃的保障責任範圍為在市醫保局認定的醫院進行以下4種情況的治療： 
1🙏🏼、住院治療👨‍🦰； 
2、按住院標準結算醫療費用的急診觀察室留院觀察治療（下同）🤳🏼； 
3、門診大病治療（具體定義見“附則”，下同）； 
4🩱、家庭病床治療🍅。 
第八條 參保後執行 30 天免責期。免責期後屬醫保報銷範圍的醫療費用，基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）和地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金） 結算支付後， 本會對個人自負部分的醫療費用分別按一定比例給付補充醫療保障金。 
第九條 住院🧑‍⚖️、 急診觀察室留院觀察、 家庭病床治療補充醫療保障金的給付標準👨🏿‍⚖️： 
1、統籌基金支付範圍以內（起付標準以上至最高支付限額以下）屬於個人自負部分的醫療費用🧙🏿‍♀️🤦🏿‍♂️，本會按該費用的 60% 給付補充醫療保障金。 
2🤚🏽、統籌基金最高支付限額以上附加基金支付範圍之內屬於個人自負部分的醫療費用，本會按該費用的 70% 給付補充醫療保障金😚。 
第十條 門診大病治療補充醫療保障金的給付標準： 統籌基金和附加基金支付範圍之內屬於個人自負部分的門診大病醫療費用本會按該費用的 50% 給付補充醫療保障金。 
第十一條 補充醫療保障金的累計最高給付額👮🏼‍♂️： 在保障期內被保障人的補充醫療保障金累計最高給付額為 4 萬元，當達到累計最高給付額時，保障責任終止。 
第十二條 被保障人在免責期內或保障期滿未續保時若該次治療還未結束，則在治療結束醫院結算醫療費用後🚒，本會按該次治療期間的免責期後並在保障期內的天數占治療期總天數的比例乘以個人自負部分的醫療費用，按第九條、第十條和第十一條的規定給付相應的補充醫療保障金。若在保障期滿10天內續保🫲🏻，則分別按各自的保障期計付補充醫療保障金。 
第十三條 被保障人在保障期內退休🤦🏿， 為了保證被保障人在保障期滿後本會對其保障責任的連續，被保障人應在原參保“在職職工住院補充醫療互助保障計劃”的保障期滿日起 10 天內參保“退休職工住院補充醫療互助保障計劃”。 
第十四條 保障期滿保障責任即告終止。 
第十五條 被保障人在保障期滿之日起 10 天內續保🐜，起保日與上期相同並取消 30 天的免責期（續保時新參保人員除外）☕️。保障期滿10天後續保視作首次參保，仍須執行 30 天免責期🦸🏻‍♀️。 

                                     除外責任 
第十六條 以下所列情況，本會不負給付補充醫療保障金的責任： 
1🧍🏻‍♂️、非參保單位的在職職工； 
2、在起保日之前已退休的職工和喪勞比照享受退休醫保待遇的在職職工👩； 
3、被保障人在參保前或在參保後 30 天免責期內進行治療的醫療費用； 
4、保障期滿該次治療還未結算醫療費用且未續保🤷，超出保障期的治療天數的醫療費用😅； 
5、工傷、職業病的醫療費用🤲🏼； 
6😸、不屬於醫保報銷範圍的個人自費醫療費用🙇🏽‍♀️； 
7🙇🏼‍♂️、參保單位或被保障人的各種欺騙、作弊行為。 
第十七條 參保單位或被保障人有第十六條第7款所指行為🍴🍆，本會即終止對其的保障責任。 

                             補充醫療保障金的申請和給付 
第十八條 補充醫療保障金的申請應提供以下材料： 
1、經參保單位蓋章的《在職職工住院補充醫療保障金給付申請表》； 
2、被保障人的身份證復印件； 
3、憑醫保憑證就醫的醫藥費專用收據原件（要求索回原件者必須同時提供復印件），或區縣醫保辦的有關醫療費結算單的原件和醫療費專用收據復印件； 
4、出院小結或門診大病登記回執、家庭病床建床證明或撤床小結復印件，以及本會認為必須提供的其它證明材料； 
5、首次申請給付時須提供上海銀行或農業銀行的活期存折“戶名”頁復印件。 
第十九條 被保障人應在醫院開具醫藥費用專用收據或區縣醫保辦出具醫療費用結算單之日起15天後向本會提出申請。 
第二十條 本會收到有關被保障人手續齊備的申請，在30天內核實後給付補充醫療保障金。 
第二十一條 參保單位或被保障人向本會申請給付補充醫療保障金的權利🪬，在醫療費專用收據出具之日起兩年內不行使即告喪失🧚🏿‍♂️。
                
                                聯系人和聯系地址的變更 
第二十二條 參保單位在參保後，若發生單位基本信息（單位名稱、地址、郵編🐍、聯系人和聯系電話等）變更時， 應在變更後15天內書面通知本會客戶服務部。 未以書面形式通知的，本會按原聯系人或聯系地址寄發有關通知🪱❕，並視為已送達參保單位。 

                                            其他 
第二十三條 本會對參保保障費實行專項核算👼🏽， 保障費的運作、結算和管理受理事會領導，並接受監事會監督♦︎。本會根據上年度的實際給付情況和基本醫療保險統籌基金及地方附加醫療保險基金實施辦法的變化🫄🏼，相應決定下年度保障費的收費標準。 

                                            附則 
第二十四條 本計劃保障責任範圍的門診大病治療是指納入醫保門診大病範圍內的： 
1🏃‍♂️‍➡️、尿毒症透析和腎移植後的抗排異治療🤱； 
2、享受醫保門診大病待遇的精神病治療； 
3🗻、在享受醫保門診大病醫療待遇期限內進行的惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療 ）🦀、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查。 
第二十五條 本計劃於2006年8月1日修訂，自2006年8月1日起⁉️，起保後按本次修訂後條款執行。
 
                                            上海市職工保障互助會 
                                            二○○六年八月一日 
                                            本會地址：上海市西藏中路120號二樓（市工人文化宮內） 
                                            郵政編碼🧚🏿‍♀️：200001 
                                            咨詢電話：63503375 
                                            監督電話：63601651                      
                                            網 址：www.shzbh.org.cn