2011年教委福利手冊(平安保險)

◆       保險利益說明：
1.       補充門診醫療保險金
被保險人在保險期限內因意外或疾病門、急診治療發生的符合上海市醫療保險有關規定的醫療費用，保險公司根據約定對醫保報銷範圍內個人自負的各項合理醫療費用累計超過600元（含醫保個人賬戶金額）按70%比例賠付，全年累計給付最多為1100元；
2.       補充住院醫療保險金：
被保險人因在保險期限內意外傷害保險事故或疾病住院治療發生的符合上海市醫療保險有關規定的醫療費用，保險公司根據協議對醫保報銷範圍內個人自負的各項合理醫療費用按70%的比例賠付🏠，全年累計給付最多為1100元。
教職工因疾病或意外發生的門💥、急診及住院需到我公司指定的138家醫院(參見附件一)就診👨🏿‍🦱，但不包括其分院🧑‍⚖️、外設門診部、聯合診所↖️、家庭病房🥱、掛床住院等🐷；如確因急診所發生可到任一家醫保定點醫院就診。
二、理賠須知及除外責任
◆       門診用藥量限製——超過以下用藥量限製的，保險公司不承擔給付保險金責任：
急診限3天用量，一般門診限7天用量，門診慢性病限14天用量🦹🏿‍♂️。對明確診斷、病情穩定的高血壓🥛😰、糖尿病、心臟病及大病門診，因治療需要長期連續服用同一類藥物，門診可酌情限1個月內用量👨🏽‍🔬。上次門診有兩天以上余量🏌🏻‍♂️，本次門診不可重復續用相同藥品🫀。
◆       因下列情形之一，造成被保險人醫療費用支出的，保險公司不承擔給付保險金責任👭🏼：
1.       投保人故意致被保險人傷害、患病；被保險人犯罪、拒捕、自殺和故意自傷；
2.       被保險人毆鬥、醉酒，服用📿、吸食或註射毒品📶；
3.       
被保險人患先天性疾病👎🏼🪽、精神性疾病🦹🏻‍♂️、遺傳性疾病🙋🏽‍♂️、艾滋病或感染艾滋病病毒期間或被保險人因投保前患有的惡性腫瘤⛷、白血病、再生障礙性貧血引起的醫療費用；
4.       
被保險人因患梅毒⚧📑、淋病、尖銳濕疣👱🏻‍♀️🪿、皰疹🧖🏿‍♀️、陰虱、軟下疳、淋巴肉牙腫、非淋菌性尿道炎（包括支原體⚧、衣原體陽性）𓀆、非淋菌性宮頸炎及陰道炎（包括支原體、衣原體陽性）等性傳播疾病而引起的醫療費用🔦； 

5.       當地社會醫療保險（含公費和勞保）管理部門規定屬於自費項目的醫療費用👱🏻‍♂️；
6.       當地社會醫療保險（含公費和勞保）管理部門規定的部分支付的診療項目和乙類藥品由個人承擔的自負費用；
7.       
治療項目👷🏼：皮膚色素沉著🙍‍♀️、痤瘡🅾️、面膜🌥，疤痕美容🏜、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發、治療禿發🕕、脫發🧙🏿👨‍👦、植發🌩🧹、脫毛、隆鼻🚶‍♂️、隆胸、穿耳洞；
8.       被保險人未遵醫囑🩼，私自服用🌈、塗用、註射藥物；
9.       矯形治療：如腋臭、口吃🆒、牙列不整、口腔修復🕕、口腔正畸、口腔保健、口腔美容🧑🏼‍🚀、鼻鼾手術（呼吸窘迫症除外）、平足等項目；
10.    
各種健美治療🐣：如減肥*️⃣、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預防🙍🏿‍♂️、保健性⛹🏽、療養🧑‍🦳、靜養或特別護理的診療項目：如各種疫苗預防接種、足部反射推拿療法🧑🏿‍🎨、健身按摩等項目；
11.    兒童保健門診健康體檢、預防性治療用藥；
12.    屈光👨🏿‍⚖️、眼鏡、助聽器裝配、近視和斜視眼的矯形術及其他先天性缺陷； 
13.    
被保險人因任何原因所致的洗牙、潔齒⚔️、種植牙、牙移植👨‍👨‍👦‍👦、義齒修復（包括樁冠🙅🏽‍♀️、套冠🛞、安裝義齒）👍🏻、鑲牙、牙體缺損修復⚔️、牙體缺失修復👉🏿、烤瓷牙等發生的醫療費用🧰；
 
 
14.    各種醫療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業病診斷鑒定）🦁，精神病人的司法鑒定👩🏻‍🦰，醫療事故鑒定，各種驗傷費等🌙；
15.    各種不孕不育症、性功能障礙的診療項目🏵；
16.    保險人因妊娠🚴‍♀️、分娩、流產及計劃生育等引起的門診急診和住院醫療費用🤦🏻‍♀️；
17.    醫療事故或交通事故所致的相關費用；
18.    檢查🫶🏼、治療、用藥與所診斷疾病不符的；
19.    在非我司指定醫院就診的；
20.    非我司約定的急診情況在非我司指定醫院治療的費用，
21.    代診、代配藥🚍、外配藥；
22.    無相關主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的🔁；
23.    持手寫發票（非電腦打印發票）索賠的🥩；
24.    索賠時未同時提供電腦打印的費用明細清單的或蓋收費章註明藥品價格處方的；
25.    投保時告知有醫保人員未使用社保卡進行診治，未提供醫保專用正式發票進行索賠的⚉；
26.    掛號費💡、診療費；
27.    戰爭🙇‍♂️、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核汙染👨🏽‍⚖️；
28.    被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽🦐、摔跤比賽🚱、特技表演、賽馬🪑、賽車等高風險運動。
◆       急診的定義， 特指以下情況：
1.       高熱（成人38.5）；
2.       急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；
3.       各種原因的休克🍿；昏迷；癲癇發作；
4.       嚴重喘息🧝🏻‍♂️、呼吸困難；
5.       急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常🍷🏃🏻‍♀️‍➡️；
6.       高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外🦑🌽；
7.       各種原因所致急性出血；急性泌尿道出積血👱‍♀️、尿閉📌、血閉🔘、腎絞痛👨🏽‍⚕️；
8.       各種急性(食物或藥物中毒)🔸、各種意外（觸電、溺水）🛜；
9.       腦外傷、骨折、脫位👀、撕裂、灼傷、或其它急性外傷；
10.    各種有毒動物🧋、昆蟲咬傷👩‍👩‍👦、急性過敏性疾病；
11.    五官及呼吸道🤍、食道異物、急性眼痛👨‍👨‍👦‍👦、紅🛶、腫，突然視力障礙者以及眼外傷；
 
三、後續服務
上門服務
保險公司指派服務專員根據各區/高校的需求🕌，在約定的時間上門進行服務
理賠單證
門急診🥺：
1)       含醫藥費清單或收費明細單的醫療費原始收據（醫保發票）
2)      必須要提供病歷復印件
住  院👩‍🦰🤦‍♀️：
1)       教職工身份證明復印件
2)       含醫藥費清單或收費明細單的醫療費原始收據（醫保發票）
3)       住院、手術的病史資料和出院小結復印件
 
 
 
 
 
◆       理賠時效
1.       保險公司收到申請人的保險金給付申請書及相關資料後🎡，對材料齊全無需調查經確定屬於保險責任的，應在1個月內履行給付保險金責任。
2.       對理賠高峰時期或需要調查的案件，在2個月內作出理賠決定📠。
3.       對於超過2個月未進行理賠的案件，必須向申請人或投保人作出說明，並協調解決👩🏼‍🚒。
◆       註意事項
1.       保險公司在理賠調查時，仍然保留索取門（急）診病史復印件或原件的權利；
2.       自保單到期後90天內，若教職工或其受益人沒有提出賠償申請，即視為自動放棄權益🕢，保險公司不再賠償保險金🐅；
3.       如您在其他保險公司已獲得醫療費用補償☝🏽，我公司僅就剩余部分承擔保險責任；
4.       如果教職工需要退還原始發票的，請在交寄的信封中附寄一個空信封（寫明需回寄的地址🧔‍♂️、郵編☝️、收信人姓名，並貼足掛號郵資  
郵局收費3.8元）🧍🏻‍♀️，並同時提供原始發票的復印件🤸🏽‍♀️；
5.       續保的客戶沿用原理賠轉帳帳號👂，教職工如帳號發生變化🧑🏽‍💻，請書面通知我公司辦理變更；
6.       理賠申請時所提供的醫療發票須是醫保專用發票🙍🏼‍♂️；
7.       請準確提供轉帳的銀行帳號👨🏻‍🔬，我公司支持所有在上海開戶的銀行賬號;
◆       理賠金轉帳帳號變更
教職工理賠金轉帳帳戶如有變化👘，可信函寄至我公司本部或者傳真至我公司申請變更。
>     所需材料：變更申請、本人有效身份證明（復印件）🏊‍♀️、銀行存折（卡）（復印件）
>     變更申請書式樣
>     郵寄地址：常熟路8號5樓 200040   平安團險業務管理部教委組
>     傳真電話：62078824
 

我司指定的上海市138家醫院
 
      名稱地址電話
      寶山　　
      交通大學醫學院附屬第三人民醫院（寶鋼醫院）漠河路280號56691101
      市第一人民醫院寶山分院（吳淞中心醫院）同泰北路101號56162417
      寶山區寶山中心醫院友誼路181號56601100
      寶山區仁和醫院（華山醫院寶山分院）長江西路1999號56731199
      寶山區中醫醫院友誼支路301號56691940
      寶山區大場醫院大場少年村路1號56680702
      寶山區婦幼保健所同泰北路531號56174273
      寶山區羅店醫院羅店鎮羅溪路121號56861995
      長寧　　
      長寧區中心醫院仙霞路1111號62909911
      中山醫院分院（紡三醫院）延安西路1474號64041990
      長寧區同仁醫院愚園路738號62524259
      長寧區光華中西醫結合醫院新華路540號62805833
      長寧區婦幼保健院武夷路773號62288686
      長寧區天山中醫醫院婁山關路868號62418056
      華山醫院分院東方乳腺疾病醫院江蘇路796號62489999
      電力醫院延安西路937號62512188
      虹口　　
      交通大學醫學院附屬上海市第一人民醫院武進路85號63240090
      上海中醫藥大學附屬嶽陽中西醫結合醫院甘河路110號65161782
      上海市公共衛生中心（門診）同心路921號63062125
      　　　
      上海市第一人民醫院分院（第四人民醫院）四川北路1878號56663031
      虹口區曲陽醫院玉田路333號65558555
      上海海員醫院東長治路505號65414600
      虹口區江灣醫院場中路22號65422593
      　　　
      上海市中西醫結合醫院保定路230號65415910
      虹口區婦幼保健院舟山路445號65856516
      建工醫院中山北二路2199號65366688
      黃浦　　
      交通大學醫學院附屬仁濟醫院山東中路145號58752345
      第二軍醫大學附屬長征醫院（上海長征醫院）風陽路415號63610109
      交通大學醫學院附屬第九人民醫院製造局路639號63138341
      復旦大學附屬婦產科醫院方斜路419號63455050
      黃浦區中心醫院中華路1515號63212487
      黃浦區中西醫結合醫院黃家路163號63774871
      上海市第二人民醫院多稼路1號33760126
      黃浦區傳染病醫院中山南一路256弄63168211
      黃浦區婦幼保健院人民路841號63280026
      靜安　　
      復旦大學附屬華山醫院華山路499號62489999
      上海市華東醫院延安西路221號62483180
      上海市第一婦嬰保健院長樂路536號54035206
      上海市兒童醫院北京西路1400弄24號62474880
      上海市眼病防治中心康定路380號62672724
      靜安區中心醫院西康路259號62474530
      上海郵電醫院長樂路666號54047060
      盧灣　　
      交通大學醫學院附屬瑞金醫院瑞金二路197號64370045
      上海中醫藥大學附屬曙光醫院普安路185號53821650
      交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院（盧灣區中心醫院）重慶南路149號63864050
      盧灣區香山中醫醫院復興中路528號53061730
      盧灣區婦幼保健院順昌路394號53510224
      瑞金醫院分院（市政醫院）徐家匯路573號63864050
      東南醫院瞿溪路987號63037638
      閔行　　
      上海市第五人民醫院鶴慶路801號64308151
      瑞金醫院閔行分院（瑞金集團閔行醫院）莘松路170號64923400
      閔行區吳涇醫院吳涇劍川路155號64502371
      閔行區婦幼保健院顧戴路805號64502371
      閔行區腫瘤醫院瑞麗路106號64629290
      浦東新區　　
      仁濟醫院浦東分院東方路1630號58752345
      曙光醫院浦東分院浦東張江張衡路528號51328888
      上海兒童醫學中心東方路1678號38626161
      浦東新區東方醫院即墨路150號38804518
      浦東新區公利醫院新區苗圃路219號58858730
      浦東新區人民醫院川沙鎮川環南路490號58981990
      上海市第七人民醫院高橋鎮大同路358號58670561
      浦東新區浦南醫院浦東南路2400號58892700
      浦東新區傳染病醫院華夏東路3018弄46號58924080
      浦東新區婦幼保健院紅楓路599號50306088
      浦東新區中醫醫院繡川路340號58989669
      浦東新區肺科醫院秦嘉崗路1569號58560169
      龍華醫院浦東分院上鋼二村45號58835753
      普陀　　
      同濟大學附屬同濟醫院新村路389號56051080
      普陀區中心醫院蘭溪路164號62572723
      普陀區人民醫院（紡一醫院）江寧路1291號32274550
      普陀區婦嬰保健院長壽路170號62994352
      普陀區中醫醫院曹楊路1261號62602922
      普陀區利群醫院桃浦路910號52780030
      徐匯　　
      復旦大學附屬中山醫院楓林路180號64041990
      上海中醫藥大學附屬龍華醫院宛平南路725號64385700
      上海市第六人民醫院宜山路600號64369181
      復旦大學附屬腫瘤醫院零陵路399號64175590
      復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院汾陽路83號64377134
      復旦大學附屬兒科醫院閔行區萬源路399號64931990
      中國福利會國際和平婦幼保健院衡山路910號64070434
      上海市胸科醫院淮海西路241號62821990
      徐匯區中心醫院淮海中路966號54037810
      徐匯區大華醫院老滬閔路903號64535555
      上海市第八人民醫院漕寶路8號34284588
      徐匯區楓林社區衛生服務中心雙峰路450號64399271
      徐匯區日暉地段醫院（斜土街道社區服務中心）零陵北路2號64042337
      楊浦　　
      交通大學醫學院附屬新華醫院控江路1665號65790000
      第二軍醫大學附屬長海醫院（上海長海醫院）長海路174號25070684
      上海市肺科醫院政民路507號65115006
      第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院長海路225號25070862
      楊浦區中心醫院騰越路450號65690520
      楊浦區控江醫院雙陽路480號65433625
      楊浦區安圖醫院延吉東路200號55820464
      楊浦區市東醫院（紡二醫院）市光路999號65882999
      楊浦區婦幼保健院楊樹浦路1286號55212090
      楊浦區中醫醫院眉州路34號65430470
      閘北　　
      第十人民醫院（同濟大學附屬鐵路醫院）延長中路301號66300588
      上海市中醫醫院芷江中路274號56639828
      閘北區北站醫院南星路29號63549199
      閘北區市北醫院共和新路4500號56482208
      閘北區中醫醫院延長中路288號56037285
      崇明　　
      仁濟醫院崇明分院（原崇明縣中心醫院）南門港街25號69699367
      崇明縣廟鎮人民醫院廟鎮鎮為民街24號59361643
      崇明縣堡鎮人民醫院（新華集團崇明分院）堡鎮中路223號59421307
      崇明縣傳染病醫院城橋鎮鰲山路518號69622008
      崇明縣婦幼保健所城橋鎮一江山路616號59622997
      嘉定　　
      嘉定區南翔醫院南翔鎮民主街144號59178340
      嘉定區中心醫院城北路1號69987008
      嘉定區中醫醫院博樂路222號59529068
      嘉定區婦幼保健院嘉定鎮北大街128號39911712
      嘉定區安亭醫院安亭鎮昌吉路204號59579914
      金山　　
      復旦大學附屬金山醫院石化地區經一東路391號57949999
      上海市公共衛生中心廊漕公路290號甲37990333
      金山區中心醫院朱涇鎮健康路146號57317312
      金山區亭林醫院亭林鎮寺平北路80號57232481
      金山區婦幼保健所朱涇鎮南圩路12號57311290
      金山區中心醫院楓涇分院楓涇鎮白牛路291號57351423
      金山區中心醫院漕涇分院漕涇鎮中一東路99號37250156
      青浦　　
      中山醫院青浦分院青浦鎮公園東路1158號69719190
      朱家角人民醫院朱家角鎮新風路167號59240924
      青浦區中醫醫院青浦鎮青安路95號59733301
      松江　　
      松江區中心醫院(第一人民醫院松江分院)中山中路748號67720001
      松江區泗涇醫院江川北路108號57610801
      松江區方塔中醫醫院中山東路39號57833754
      松江區樂都醫院樂都路279號57822129
      松江區婦幼保健院樂都路193號57723112
      松江區九亭醫院九新公路155號57635959
      第一人民醫院松江南部新松江路650號目前無總機
      奉賢　　
      奉賢區中心醫院南橋鎮南奉公路9588號57420702
      奉賢區奉城醫院奉城鎮川南奉公路9983號57522565
      奉賢區中醫醫院江海路338號57420840
      奉賢區古華醫院南橋鎮南奉公路9220號57411471
      南匯　　
      南匯區中心醫院惠南鎮人民東路3100號58014052
      南匯區周浦醫院周浦鎮關嶽路135號68135590
      南匯區光明中醫醫院惠南鎮東門大街43號68019059
      南匯區南華醫院惠南鎮城北門路71號58020135
      南匯區婦幼保健所惠南鎮人民東路3030號58020175
      南匯區老年醫院滬南公路張家橋車站（北首）58185610

 
上海皮膚病醫院（增加）
 
平安養老保險股份有限公司上海分公司
2011．03.